オンライン問診票

診療前にお預かりするご家族の体調や生活情報のご記入用フォームです。
事前にご記入いただくことで、診察の時間をより充実したものにできます。
ご記入には約5分ほどお時間をいただきます。

飼い主様・ペット情報

診察予定日*

診察予定日を選択してください

当院での診察は初めてですか？*

初診（一度も受診なし）再診（受診あり）

選択してください

※再診の方は、当院で既にご記入いただいた情報がございますので、最小限のご質問で完了いたします。

飼い主様お名前フルネーム*

お名前を入力してください

ご家族（ペット）のお名前*

ペットのお名前を入力してください

動物種*

犬猫その他

動物種を選択してください

診療履歴

大きな病気や手術歴はございますか？*

あるない

選択してください

お薬・食物アレルギー歴はございますか？*

あるない

選択してください

苦手なお薬のタイプ（複数選択可）

ペット保険

ペット保険のご加入*

加入済み未加入

選択してください

同意事項

以下の各項目を開いて内容をご確認のうえ、ご回答をお願いいたします。

1. ペット撮影に関する同意

当社動物病院では、『診療記録』として写真撮影をする場合がございます。

当該写真は、以下の利用目的の範囲内において利用させていただく場合には、都度ご相談いたします。

・動物病院内での掲示
・当社ホームページ、各種SNSへの掲載
・当社作成の情報誌、社内向け広報資料等への掲載
・学術研究への利用

2. Tailor Vet Care からのお知らせ受信

診察や予防プログラムに関する重要なご連絡とは別に、当院（運営会社：株式会社みるペット）から以下のご案内を LINE やメールでお送りさせていただく場合がございます。

・各種イベント・キャンペーン、プレゼントなどのお得な情報
・当院の新しいサービスや商品のご案内
・サービス改善のためのアンケート

※「希望しない」の場合、診察等に必要なご連絡以外はお送りしません。
※受信設定は後からいつでも変更可能です。

問診票を承りました

ご記入いただきありがとうございました。
診療日まで内容を確認のうえ、
ご準備をさせていただきます。

このタブは閉じていただいて問題ありません。

送信に失敗しました

お手数ですが、時間をおいて再度
お試しいただくか、お電話にてご連絡ください。